1.門診病歷書寫應及時，記錄應詳細、清楚。

2.病歷客觀真實記錄醫生的問診內容和體格檢查內容。字跡清晰可辨，不得刮、粘、涂和其他方法去除原來的字跡，出現錯字應用雙線劃在錯字上。

3.就診時間正確填寫，急診病歷具體到分鐘。

4.主訴內容是主要癥狀和體征簡明扼要、規范。

5.現病史及既往史內容要完整、規范，初診病人須分欄寫，復診病人可連續寫。

6.體檢有陽性體征及鑒別診斷的陰性體征，急診病人或危重病人須有生命體征、意識狀況描寫。

7.輔助檢查結果須簡要記錄，診斷要完整、規范，處理要合理、規范。

8.門診會診后須在門診病歷上記錄會診情況。

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