衢州市社會保險事業管理局關于明確和規范大病保險特殊用藥管理相關問題的通知
文章來源：醫保辦 作者：醫保辦 點擊數：12835 更新時間：2015-11-02
各縣（市、區）社保局，各參保單位，各定點醫療機構：
根據《浙江省人力資源和社會保障廳關于將格列衛等15種藥品納入大病保險支付范圍的通知》（浙人社發〔2015〕11號）、《關于下發<浙江省大病保險特殊用藥管理服務協議>的通知》（浙醫?！?015〕17號）要求，為加強和規范大病保險特殊藥品使用管理，落實參保人員相關待遇，結合我市實際，經研究，現就明確和規范大病保險特殊用藥管理相關問題通知如下：
一、大病保險特殊藥品及限定支付范圍
大病保險特殊藥品（以下簡稱“特藥”，〈丙類〉）特指不在《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》之內，但對治療重大（罕見）疾病臨床必須、療效確切、價格昂貴、且由省人力資源和社會保障部門通過談判機制納入大病保險支付范圍的藥品。省人力資源和社會保障廳已確定的特藥品種有格列衛等15種（具體見附表），各經辦機構必須嚴格執行，不得擅自擴大和調整。
二、就醫與供取藥管理
（一）建立特藥報銷資格核定制度。參?；颊呤褂锰厮幒髨箐N時，需要同時提供相應特藥使用適應癥的證明材料，包括病歷及相關醫療文書（基因檢測、病理診斷、影像報告、門診病歷、出院小結等）；聯網結算病人，由責任醫師負責核定。
（二）建立特藥責任醫師制度。特藥責任醫師由藥企和醫療機構協商確認，并在市社保局備案，一般應由相關專業具有高級職稱的醫師或科室主任擔任。特藥責任醫師負責對參?；颊呤褂锰厮幹委煹脑\斷、評估、開具處方（嚴格按照藥品使用說明）和隨診跟蹤；負責為參?；颊卟∏榘l展后續用藥評估確認；負責對參?；颊咛厮幹委熈鞒痰男?、咨詢，同時協助提醒參?；颊呦蛩幤菲髽I申請無償供藥手續。
特藥責任醫師在接診過程中應認真核對參?；颊叩纳矸?，做到人、卡相符，真實記錄病情，并在病歷上記錄開藥時間和劑量。
參?；颊咭蛱厥馇闆r需轉診的，應持特藥責任醫師開具的轉診意見向經辦機構備案。
（三）建立特藥定點供取藥制度。由藥企或供應商選定符合規定的醫保定點零售藥店作為特藥定點供應藥店（以下簡稱特約藥店），簽訂特藥服務協議，并報經辦機構備案。特藥由供貨商統一配送到特約藥店。為方便參保人員購藥，鼓勵藥企或供應商多選特約藥店。
參?；颊哂盟幈仨殤{特藥責任醫師開具加蓋醫院醫保辦審核章的處方、病歷至特約藥店取藥。參?；颊呃U費并在結算票據清單上簽字確認后，方可配藥。
特約藥店應建立特藥供應管理制度。設置特藥服務崗位，明確職責，規范流程；加強特藥銷售、保存等管理；完整記錄參?；颊咛厮幨褂眯畔?。
三、特藥費用結算辦法
特藥醫保結算價由省人力社保部門通過談判確定，統一調整，統一執行。高出省醫保結算價和用量部分的特藥費用不納入大病保險支付范圍。
（一）參?；颊咴谔丶s藥店購藥后，持病歷、發票及相關就診材料至經辦機構報銷窗口按規定報銷。
（二）參?；颊咴诒镜蒯t療機構或者省一卡通定點醫療機構就診用藥的，特藥費用可與基本醫保費用同時刷卡結算，參?；颊咧恍柚Ц稇蓚€人自付的費用，按規定納入大病保險的特藥費用由經辦機構與醫療機構每月結算。
（三）經備案后，同意轉院治療的參?；颊?，在就醫地醫療機構、特約藥店購買的特藥費用，需持發票及相關原始材料至參保地經辦機構按規定核報。
（四）辦理異地定點的參?；颊?，在異地定點醫療機構或符合規定藥店購買特藥的費用，可按我省特藥醫保結算規定享受我市特藥大病保險待遇和無償供藥待遇，其中價格和用量均不得超我省的協議價格和用量，低于協議的，按實際結算標準報銷。參?；颊呖沙职l票及相關材料至參保地經辦機構按規定核報。
（五）省特藥談判價格協議生效前發生的大病保險特藥費用，符合用藥規定的，按協議生效后價格和用量納入2015年度大病保險合規費用范圍。
四、服務管理要求
（一）經辦機構要動態監管特藥使用過程。對特藥責任醫師的特藥使用規定、特約藥店的特藥管理進行監督檢查。將就診醫院、特藥責任醫師和特約藥店納入醫保服務協議單位管理、醫保醫師協議管理和醫保智能監管平臺管理。對不規范醫療、人卡不符或不實、虛假診治等違規使用的特藥費用，大病保險基金不予支付。已經支付的，應追回相應費用并對就診醫院、特藥責任醫師違反醫療保險管理規定的行為應及時處理；對嚴重違規的特約藥店應及時處理并進行調整。
（二）就診醫院應加強對特藥責任醫師的管理。特藥責任醫師開具特藥處方后，對需注射使用的特藥，就診醫院應提供相應的醫療技術服務。特藥責任醫師須嚴格按照特藥使用說明書限定的適應癥使用特藥，不得擴大或調整。未按規定使用，造成大病保險基金損失的，由就診醫療機構負責賠付。
（三）特約藥店應認真執行特藥有關管理規定和要求，加強對特藥責任藥師及相關工作人員的管理，人員、設備、安全等須達到管理要求。嚴格按照規定做好特藥配售的審核、登記用藥信息、配藥等各項相關服務工作，未按規定和要求操作，造成大病保險基金損失的，由特約藥店負責賠付。
附件：大病保險特殊用藥名單及首批特約藥店
衢州市社會保險事業管理局
2015年10月30日
