| 編碼 | 項目名稱 | 項目內涵 | 除外內容 | 計價單位 | 價格（元） | 備注 | |
| 1 | 013306090050000 | 口腔內植骨費（復雜） | 通過手術方式，對重度牙槽嵴萎縮或上頜竇底骨量增加，達到可種植條件。價格構成涵蓋方案設計、術前準備、手術入路，組織切開，自體骨移植、植骨，關閉縫合受植區等手術步驟及術后復查處置等人力資源和基本物資消耗 | 骨粉、骨膜 | 牙位 | 2250 | 1.上頜竇囊腫摘除加收20%，編碼013306090050001；2．口腔以外其他部位取骨按具體部位取骨術計價 |
| 2 | 013306090050001 | 口腔內植骨費（復雜）（上頜竇囊腫摘除加收） | 牙位 | 450 | |||
| 3 | 013306090060000 | 種植體周軟組織移植費 | 通過局部軟組織移植，改善治療部位及周圍軟組織狀況，達到治療所需軟組織條件。價格構成涵蓋方案設計、術前準備、切開、翻瓣、供軟組織制備、組織固定、縫合及處置等手術步驟人力資源和基本物資消耗 | 生物膜 | 牙位 | 900 | |
| 4 | 013306090070000 | 種植體取出費 | 拆除患者口腔內已植入且無法繼續使用的種植體。價格構成涵蓋種植體拆除操作步驟的人力資源和基本物資消耗 | 牙位 | 1053 | ||
| 5 | 013105190010000 | 種植牙冠修理費 | 對產品保質保修條件外，種植牙冠脫落、崩瓷、嵌食、斷裂等機械性或器質性損壞進行修理，恢復正常使用。價格構成涵蓋種植修復置入體的檢查、拆卸、修補、置入等人力資源和基本物資消耗 | 牙位 | 720 | ||
| 6 | 013105170040000 | 醫學3D建模（口腔） | 利用醫學影像檢查等手段獲得患者特定部位的真實信息。通過數字技術構建的虛擬3D模型、真實再現口腔及頜面特定部位的形態，能夠滿足疾病診斷、手術規劃、治療及導板設計的需要。價格構成涵蓋數字化掃描、建模、存儲、傳輸，裝置設計等步驟的人力資源和基本物資消耗 | 例 | 203 | 單顆常規種植應用醫學3D建模按5%計價 | |
| 7 | 013105170040001 | 單顆常規種植應用醫學3D建模 | 牙位 | 10.2 | |||
| 8 | 013105230020000 | 醫學3D模型打?。谇唬?/td> | 將虛擬3D模型打印或切削制作成僅用于口腔疾病診斷、手術規劃、治療及導板設計的實體模型。價格構成涵蓋3D打印或切削制作的人力資源和基本物資消耗 | 件 | 288 | 單顆常規種植應用醫學3D模型打印按5%計價 | |
| 9 | 013105230020001 | 單顆常規種植應用醫學3D模型打印 | 牙位 | 14.4 | |||
| 10 | 013105230030000 | 醫學3D導板打?。谇唬?/td> | 將虛擬3D模型打印或切削制作成用于治療部位、確保植（置）入物精準到達和處理預定位置的實物模板或手術操作對治療部位進行精確處理。價格構成涵蓋3D打印或切削制作的人力資源和基本物資消耗 | 件 | 1620 | 單顆常規種植應用醫學3D導板打印按5%計價 | |
| 11 | 013105230030001 | 單顆常規種植應用醫學3D導板打印 | 牙位 | 81 | |||
| 12 | 0133060900100011 | 種植體植入費（單顆）百齒泰（限價） | 牙位 | 872 | |||
| 13 | 0131051700100011 | 種植牙冠修復置入費（單顆）百齒泰（限價） | 牙位 | 680 | |||
| 14 | 0133060900100012 | 種植體植入費（單顆）韓國沃蘭（限價） | 牙位 | 1055 | |||
| 15 | 0131051700100012 | 種植牙冠修復置入費（單顆）韓國沃蘭（限價） | 牙位 | 850 | |||
| 16 | 11 | (一)一般醫療服務 | |||||
| 17 | 1101 | 1．掛號費 | 含門診、急診及其為患者提供候診就診設施條件、門診費用明細清單 | 計算機預約掛號服務、就診卡、病歷手冊 | 門診注射、換藥、針灸、理療、推拿、氣功、血透、放射治療療程中不再收取掛號費。醫院就診卡或病歷手冊不超過1元 | ||
| 18 | 11010000100 | 普通掛號費 | 次 | ∕ | |||
| 19 | 11010000101 | 急診掛號費 | 次 | ∕ | |||
| 20 | 11010000102 | 法定假日掛號費 | 次 | ∕ |
浙公網安備 33080202000389號
