| 編碼 | 項目名稱 | 項目內涵 | 除外內容 | 計價單位 | 價格（元） | 備注 | |
| 1 | 33060404100 | 松動牙根管內固定術 | 含根管預備及牙槽骨預備、固定材料植入及粘接固定 | 特殊固定材料 | 每牙 | 127 | 6周歲及以下兒童加收30% |
| 2 | 33060404200 | 牙周組織瓣移植術 | 指游離齦瓣或牙齦結締組織瓣移植、側向轉移瓣、雙乳頭齦瓣轉移瓣術。含受瓣區軟組織預備(含牙齦半厚瓣翻瓣等)及硬組織預備(含根面刮治等),含各種組織瓣的獲得、制備、移植,組織瓣的轉位,各種組織瓣的固定縫合 | 每牙 | 505 | 6周歲及以下兒童加收30% | |
| 3 | 33060404300 | 牙周纖維環狀切斷術 | 指正畸后牙齒的牙周纖維環狀切斷 | 每牙 | 127 | 6周歲及以下兒童加收30% | |
| 4 | 330605 | 口腔腫瘤手術 | 特殊吻合線 | ||||
| 5 | 33060500100 | 口腔頜面部小腫物切除術 | 次 | 253 | 6周歲及以下兒童加收30% | ||
| 6 | 33060500200 | 口腔頜面部神經腫瘤切除成形術 | 含瘤體切除及鄰位瓣修復 | 次 | 1470 | 6周歲及以下兒童加收30% | |
| 7 | 33060500300 | 頜下腺移植術 | 含帶血管及導管的頜下腺解剖,受區顳肌切取及顳淺動靜脈解剖及導管口易位 | 次 | 1242 | 6周歲及以下兒童加收30% | |
| 8 | 33060500400 | 涎腺瘺切除修復術 | 含涎腺瘺切除及瘺修補,腮腺導管改道、成形、再造術 | 次 | 759 | 6周歲及以下兒童加收30% | |
| 9 | 33060500500 | 下頜骨部分切除術 | 含下頜骨方塊及區段切除；不含頜骨缺損修復 | 特殊材料 | 次 | 1805 | 6周歲及以下兒童加收30% |
| 10 | 33060500600 | 下頜骨半側切除術 | 不含頜骨缺損修復 | 斜面導板、特殊材料 | 次 | 1805 | 6周歲及以下兒童加收30% |
| 11 | 33060500700 | 下頜骨擴大切除術 | 含大部分下頜骨或全下頜骨及鄰近軟組織切除；不含頜骨缺損修復 | 斜面導板、特殊材料 | 次 | 2850 | 6周歲及以下兒童加收30% |
| 12 | 33060500800 | 下頜骨缺損鈦板即刻植入術 | 含骨斷端準備、鈦板植入及固定 | 特殊材料 | 次 | 2000 | 6周歲及以下兒童加收30% |
| 13 | 33060500900 | 上頜骨部分切除術 | 含牙槽突水平以內上頜骨及其鄰近軟組織區域性切除 | 腭護板、特殊材料 | 次 | 1805 | 6周歲及以下兒童加收30% |
| 14 | 33060501000 | 上頜骨次全切除術 | 含牙槽突以上至鼻棘底以下上頜骨及其鄰近軟組織切除與植皮；不含取皮術 | 腭護板、特殊材料 | 次 | 1805 | 6周歲及以下兒童加收30% |
| 15 | 33060501100 | 上頜骨全切術 | 含整個上頜骨及鄰近軟組織切除與植皮；不含取皮術 | 腭護板、特殊材料 | 次 | 2380 | 6周歲及以下兒童加收30% |
| 16 | 33060501200 | 上頜骨擴大切除術 | 含整個上頜骨及其周圍鄰近受侵骨組織及軟組織切除與植皮；不含取皮術 | 腭護板、特殊材料 | 次 | 2850 | 6周歲及以下兒童加收30% |
| 17 | 33060501300 | 頜骨良性病變切除術 | 含上、下頜骨骨髓炎、良性腫瘤、瘤樣病變及各類囊腫的切除術(刮治術)；不含松質骨或骨替代物的植入 | 特殊材料 | 次 | 1139 | 6周歲及以下兒童加收30% |
| 18 | 33060501400 | 舌骨上淋巴清掃術 | 次 | 1334 | 6周歲及以下兒童加收30% | ||
| 19 | 33060501500 | 舌惡性腫物切除術 | 不含舌再造術 | 次 | 1425 | 6周歲及以下兒童加收30% | |
| 20 | 33060501600 | 舌根部腫瘤切除術 | 指舌骨上進路 | 次 | 1714 | 6周歲及以下兒童加收30% |
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